DICHIARAZIONE -MOD. 1
AL COMUNE DI MANTOVA
Settore Lavori Pubblici 
Servizio Gare e Appalti
Via Roma 39
46100 Mantova 

PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ ART. 1 COMMA 2 LETTERA B) DEL D.L 76/2020 CONVERTITO CON LEGGE 120/2020, MEDIANTE PIATTAFORMA SINTEL DI ARIA SPA PER AFFIDAMENTO LAVORI DI REALIZZAZIONE DI DUE CAMPI DA CALCIO IN ERBA SINTETICA NEL CENTRO SPORTIVO S.PIOX-S.EGIDIO IN LOCALITA’ MIGLIARETTO E DELLE SUCCESSIVE OPERE DI COMPLETAMENTO PER LA REALIZZAZIONE DEL BLOCCO SPOGLIATOI - CUP I68H20000250004 – CIG 8794832CF3

Il sottoscritto …………………………………………..… C.F………………………………………….…… 
nato a…………………….…………………………………………………..il…………………………………
residente nel Comune di ………………………(Prov.…….) Via……………………………………………..
in qualità di……………………………………………….………….…………………………………………
dell’IMPRESA/SOCIETÀ (indicare l’esatta e completa ragione sociale) ……………………………….
……...…………………………………………………………………………………………………………...
Codice Fiscale…………………….……………………..…….Partita I.V.A. ……………………………….. 
Sede legale: ………………………………..…………………………………………(Prov.……….………).
CAP……………………… Indirizzo ………..…………………………………………..…..…..n…………
Telefono……………………………………………….Fax …………………………………………………..
MAIL …………………………………………………………………………………………………………...
PEC ………………………………………………………………………………………………..……. 
(eventualmente) autorizzato a rappresentare legalmente detta impresa, giusta procura generale/speciale n.  .…………..….in data ……….……..……Notaio…………………………………….in……………………..., 

che partecipa alla gara in oggetto in forma:

SINGOLA: (specificare il tipo) 
□ Imprenditore individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. a);
(specificare)_______________________________________________________________________; 
□ Società (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. a);
(specificare la forma giuridica)________________________________________________________; 
□ Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. b);
□ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2 - lett. b);
□ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. c);
□ RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI CONCORRENTI (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. d) in qualità di: (NB: nel caso occorre compilare anche il Mod.. RT/RC congiuntamente)
□ IMPRESA MANDATARIA
□ IMPRESA MANDANTE
□ CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI ((D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. e) in qualità di: (NB: nel caso occorre compilare anche il Mod. RT/RC congiuntamente):
□ MANDATARIA
□ MANDANTE
□ AGGREGAZIONE DI IMPRESE DI RETE (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. f):
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
□ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; 
□ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; 
□ GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45, comma 2, lett. g);

DICHIARA
essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato:

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (art. 46 DPR 445/2000) o SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47 DPR 445/2000) attestante:
1. a) Soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016. 
Indicare dati anagrafici e carica sociale ricoperta, dei seguenti soggetti (per le persone fisiche: cognome e nome, C.F., data e luogo di nascita, comune di residenza; per le persone giuridiche ragione sociale, sede legale e C.F.):
- per impresa individuale: del titolare e del direttore tecnico;
- per società in nome collettivo: dei soci e del direttore tecnico; 
- per società in accomandita semplice: dei soci accomandatari e del direttore tecnico; 
- per altro tipo di società o consorzio: dei soggetti titolari di poteri di amministrazione/rappresentanza/direzione compresi institori e procuratori generali;  soggetti muniti di poteri di vigilanza e controllo; del socio unico, sia esso persona fisica o giuridica; del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro; dei due soci nel caso in cui ciascuno possieda il 50% di partecipazione; del socio in possesso del 50% di partecipazione in società di tre soci; del direttore tecnico, anche del socio persona giuridica.
(N.B.: Per ogni soggetto sottoindicato, non firmatario dell’offerta, deve essere redatto e sottoscritto, dallo stesso, l’apposito “Mod. 1-BIS”)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1. b) Soggetti CESSATI dalla carica nell’anno antecedente la data di invio della lettera di invito: 
(indicare cognome, nome, data e luogo di nascita, C.F., comune di residenza, carica sociale e data di cessazione per gli stessi soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del D.Lgs. n. 50/2016, elencati al punto 1.a)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

2. che l’Impresa/Società’ è iscritta al n…………………………del Registro delle Imprese presso la CCIAA di……………………………………………………….………..dal……………………………, con durata prevista fino al ………………… ed esercita la seguente attività:…………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................
oppure
□ che trattasi di organismo non tenuto all’obbligo di iscrizione in C.C.I.A.A
(nel caso si allega dichiarazione del legale rappresentante, resa in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, con la quale si  dichiara l’insussistenza del suddetto obbligo di iscrizione alla C.C.I.A.A. e copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto - la documentazione dovrà essere allegata alla documentazione amministrativa) 
oppure
□ che trattasi di società cooperativa o consorzio di cooperative regolarmente iscritta all’Albo delle società cooperative tenuto dalla C.C.I.A.A. della provincia di ............................. 
oppure
□ che trattasi di società cooperativa o consorzio di cooperative non tenuto all’iscrizione all’Albo delle società cooperative tenuto dalla C.C.I.A.A.
(nel caso si allegano: dichiarazione del legale rappresentante resa in forma di autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000,  con la quale si dichiara l’insussistenza di tale obbligo di iscrizione all’Albo e copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto). 
3. □ che nei propri confronti non è stata emessa condanna con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati indicati all’art. 80 comma 1 lettere a) b) b-bis) c) d) e) f) g) del D. D.Lgs. 50/2016;
(Qualora la sentenza abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l’attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato o nei casi previsti al comma 7 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, l’operatore è ammesso a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall’illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti) 
ovvero, se presenti condanne,
□ di avere subito condanne relativamente ai reati indicati all’art. 80, comma 1, lettere a) b) b-bis) c) d) e) f) g) del D. Lgs. 50/2016 : ____________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art.__________ del C.P.P ___________________________________________________
nell’anno_________________ e di aver __________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(indicare se patteggiato, estinto, o altro)

4. che nei propri confronti non sussistono cause di decadenza, sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 nonchè tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84, comma 4, del medesimo decreto;
(eventuale)
□ di essere iscritto nell'elenco dei fornitori/prestatori di servizi/esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della Provincia di _________________________________
□ di aver presentato domanda di iscrizione nell'elenco dei fornitori/prestatori di servizi/esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. white list) istituito presso la Prefettura della Provincia di ________________________
5. □ che, nei confronti dei soggetti indicati al precedente punto 1.b (CESSATI), non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per uno dei reati indicati all’art. 80, comma 1, lettere a) b) b-bis) c) d) e) f) g) del D. Lgs. 50/2016, e che non sussistono motivi di esclusione di cui all’art. 80, comma 2 del D.Lgs. 50/2016 (cause di decadenza, sospensione, divieto o tentativi di infiltrazione mafiosa di cui al D.Lgs. n. 159/2011);
ovvero
□ che il soggetto ______________________________________________________, cessato nell’anno antecedente, ha subìto condanna ai sensi art.______ del C.P.P. relativamente ai reati indicati all’art. 80, comma 1, lettere a) b) b-bis) c) d) e) f) g) del D. Lgs. 50/2016, nell’anno ________ , in particolare: 
_____________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________

□ che a carico del soggetto ______________________________________________________, cessato nell’anno antecedente, risulta emesso nell’anno ________ decreto sospensivo o misura interdittiva ai sensi degli artt. 67 e 84, comma 4, del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159, in particolare : 
_____________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________

e che sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata dimostrabili con la seguente documentazione (eventualmente allegare copia): 
____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
6. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico (art. 80 c. 4 del D.Lgs 50/2016).

AGENZIA DELLE ENTRATE competente in ordine alle posizioni fiscali dell’impresa (compilare la tabella sottostante):
Ufficio	Indirizzo	CAP	Città	
				
Pec	Tel	

7. di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro, nonché agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3, del D. Lgs. 50/2016 (art. 80 comma 5, lett. a, del D.lgs 50/2016);
8. □ di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 80 comma 5, lett. b, del D.lgs 50/2016);

oppure (in caso di concordato preventivo con continuità aziendale)

□ di aver depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, oppure domanda di concordato preventivo ex art. 161, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942, n. 267 (c.d. concordato in bianco) e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di……………..……………….. con autorizzazione n………..   del …………..; per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; 

□ di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186 del R.D. 16 marzo 19472, n. 267, giusto decreto del Tribunale di …………………………….. del…………; per tale motivo dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese 

9. di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità (art. 80 comma 5, lett. c, del D.lgs 50/2016);

10. di non aver causato la risoluzione per inadempimento, ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili, a seguito di significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione (art. 80 comma 5, lett. c-ter, del D.lgs 50/2016).

10. di non aver commesso grave inadempimento, nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80 comma 5, lett. c-quarter, del D.lgs 50/2016);

11. di non trovarsi in situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42 comma 2 del D. Lgs. 50/2016 (art. 80 comma 5, lett. d, del D. Lgs.50/2016);

12. di non trovarsi nella situazione di cui all’art. 67 del codice dei contratti (art. 80 comma 5, lett. e, del D.Lgs. 50/2016);

13. di non essere stato soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto a contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 (art. 80 comma 5, lett. f, del D. Lgs. 50/2016);

14. □ l’assenza di iscrizione nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per i motivi di cui all’art. 80, comma 5, lett. f-ter e lett. g del D.Lgs. 50/2016. 
oppure
□ che è trascorso il periodo per il quale perdura la suddetta iscrizione. 

15. □ di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90 (art. 80 comma 5, lett. h, del D.Lgs. 50/2016),
oppure 
□ che è trascorso almeno un anno dall’ultima violazione accertata definitivamente e che questa è stata rimossa. 

16. di essere in regola con le norme (Legge 12/3/1999 n. 68) che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 80, comma 5, lett. i, del D.Lgs. 50/2016):
(indicare il caso che interessa e compilare la tabella sottostante):
□ di aver ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
oppure
□ di non essere assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
Ufficio Servizio lavoro o Centro Provinciale per l’impiego 
Sede di	Indirizzo	CAP	
			
PEC	Tel.	

17. di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 80, comma 5, lett. l del D.Lgs. 50/2016;

18.  ai fini dell’art. 80, comma 5, lettera m, del D.Lgs. 50/2016 dichiara 
(barrare la voce che interessa):

□ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
ovvero
□ di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

19. di non essere componente di altro Consorzio o di alcuna altra A.T.I. partecipante alla gara;

20. che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter (ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri) per il triennio successivo alla cessazione  del rapporto di pubblico impiego);

21. che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 (ovvero di non essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231);

22 di avere perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto nonché delle condizioni locali, delle circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e, conseguentemente, di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata; 

23. di aver preso visione e di accettare senza condizioni o riserva alcuna, patti, obblighi e prescrizioni contenute nei documenti di gara,  nel capitolato speciale e negli elaborati tecnici del progetto esecutivo, e di ritenerli idonei ad individuare completamente i lavori oggetto dell’appalto ed a consentire l’esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l’esecuzione a regola d’arte dei lavori;

24. di garantire la disponibilità ad avviare l’esecuzione dei lavori anche prima della sottoscrizione del contratto e sotto riserva di legge, nel rispetto di quanto stabilito dall’art. 32, commi 8 e 13, del D. Lgs. 50/2016; 

25. di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione adeguata ai lavori oggetto della presente procedura in relazione alle categorie di cui al presente appalto rilasciata da una S.O.A., ai sensi del titolo III del DPR 207/2010, di cui si forniscono i seguenti dati identificativi:
- nominativo della S.O.A. che ha rilasciato l’attestazione di qualificazione: ............................................... 
……………………………………………………………………………………………………………...
- categorie di qualificazione e relative classifiche di importo possedute: ....................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
- data di rilascio dell’attestazione di qualificazione: ...................................................................................
- data di scadenza della validità triennale (con relativa verifica qualora presente) e quinquennale: ...........
………………………………………………………………………………..……………………………. 
………………………………………………………………………………..……………………………. 
………………………………………………………………………………..……………………………. 
26. In caso di subappalto (anche per RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI)
di essere consapevole che al subappalto si applica la disciplina dell’art. 105 del D.Lgs. 50/2016 e di avere intenzione di subappaltare, nel rispetto del capitolato speciale, le seguenti parti dei lavori: 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(l’impresa dovrà attenersi a quanto espressamente indicato nell’art. 105 del D.Lgs. n. 50/2016; l’eventuale dichiarazione generica di avvalersi del subappalto o del cottimo, carente delle indicazioni richieste, o l’omissione della dichiarazione stessa, comporta l’impossibilità di ottenere l’autorizzazione al subappalto o al cottimo delle forniture pertinenti l’appalto) 

27. di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;

28. di possedere o di impegnarsi a costituire, prima dell’esecuzione delle prestazioni oggetto del presente appalto, la garanzia definitiva e la polizza assicurativa previste dall’art. 103 del D.Lgs n. 50/2016 nonché dal capitolato speciale e di impegnarsi a fornire la comprova in originale;

29. di aver formulato l’offerta esclusivamente in proprio, senza averla posta a conoscenza di alcun altro soggetto;

30. di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a stipulare il contratto nel giorno e nell’ora comunicate dall’Amministrazione Comunale, consapevole che qualora entro il termine fissato l’impresa non provveda agli adempimenti richiesti (quali ad esempio, presentazione cauzioni, polizze, certificazioni, ecc.) la Stazione Appaltante potrà procedere ad aggiudicare il servizio alla ditta che segue in graduatoria; 

31. di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;

32. di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa impresa verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e l’Amministrazione Comunale procederà ad escutere la cauzione provvisoria rilasciata;

33. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

34. di autorizzare l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara, qualora un partecipante alla stessa eserciti - ai sensi del D.Lgs n. 241/90 - la facoltà di “accesso agli atti;

35. in caso di affidamento, di assumere gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136.

36 per quanto a propria conoscenza, di non trovarsi in situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi e per gli effetti degli articoli 2, 6 e 7 del D.P.R. n. 62/2013, per quanto compatibili, e di cui all’art. 42 del D.Lgs. 50/2016 nei confronti dei soggetti interessati della Stazione Appaltante e del Responsabile Unico del Procedimento;

37 per quanto a propria conoscenza, che non sussistono relazioni di parentela o affinità, entro il quarto grado tra i titolari, gli amministratori, i soci e i dipendenti dell’impresa e i dipendenti della Stazione Appaltante ai sensi dell’art. 1, comma 9, lett. E, Legge 190/12;

38. per quanto a propria conoscenza, che non sussistono vincoli di lavoro o professionali in corso o riferibili ai due anni precedenti con gli amministratori e i responsabili delle Unità Organizzative della Stazione Appaltante ai sensi dell’art. 1, comma 9, lett. F, Legge 190/12;

39 di conoscere ed accettare il Codice disciplinare e codice di condotta ai sensi dell’art. 55, comma 2, D.Lgs. n. 165/2001 e dell’art. 12, comma 1, D.Lgs. n. 33/2013);

40. di accettare il patto di integrità di cui alla D.G.C. n. 110 del 14/05/2014, allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L.190/2012);

DATA___________________________ 
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

__________________________________

(Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata la fotocopia del documento di identità del dichiarante)